健康险保险理赔找快赔网健康险涉及疾病、医疗等人伤理赔，保险公司在接到理赔申请后是如何开展理赔调查的？哪些案件会采取哪些调查方案？都有不用的特点及标准，我们一起了解一下。尤其涉及身故、伤残、住院手术医疗保险金的给付，会进行全方面的调查核实；相比确诊即付的重疾险，理赔流程及标准相对会简化。
健康险理赔调查的流程与标准是什么？01健康保险人伤调查的特点
与意外伤害保险人伤理赔调查相比，健康保险中的人伤理赔调查具有以下特点：
1. 更关注鉴定书或证明书的调查
无论是失能保险还是护理保险，都需要依据鉴定机构的鉴定结果来核定保险责任与给付金额。因此，在赔案调查中更为关注鉴定报告书或证明书的调查，不仅要核实鉴定书或证明书的真实性和有效性，还要调查出具机构与鉴定人的资格、业务范围及是否有虚假出具的可能性。
2. 日常生活能力调查
日常生活能力调查是失能保险与护理保险独有的调查内容，主要目的在于通过对被保险人日常生活能力的检测，核实失能程度与丧失日常生活能力的程度，排除欺诈保险金的情况。调查内容包括出险人如何度过一天，日常活动能力如何，家庭生活如何，是否参与简单工作，是否有工作的意愿，未来期望如何等内容。
3. 理赔人员需具备更高的专业能力
失能保险与护理保险的调査既需要调查人员具有现场查勘、医学检査等专业经验，又要具有明锐的洞察能力，随时感受出险人的衣食住行等日常生活变化，发现异常，辨伪求真。
4. 定期追踪的成本高
失能保险与护理保险大多数为长期给付保险金，保险公司需要定期对被保险人的失能或护理情况进行复查和监督，这需要花费保险公司较多的人力与运营成本。
健康保险中人伤赔案调查标准按照理赔申请事项的不同，健康保险人伤理赔调查分为医疗保险人伤理赔调查、失能保险人伤理赔调查与护理保险人伤理赔调查。
失能保险与护理保险属于必须要调查的赔案。意外医疗赔案一般在达到以下标准时需要调查：
(1)索赔金额较高的赔案，比如金额在1万元以上的;
(2)案件事实不清、证据不足或有疑点等可疑件;
(3)证明材料存在涂改、伪造等有欺诈嫌疑的案件;
(4)保单生效后三天内出险的赔案;
(5)同一被保险人频繁出险的小额理赔件，如1年内达到3次以上的;
(6)存在挂床住院、不合理用药、不合理检查、夸大病情描述、病情与诊断不符等可能的;
(7)“三高”类案件，指高风险机构或地区的案件、高风险代理人的案件、在高风险医院或科室就诊的案件。
快赔网：健康险人伤调查流程有哪些不同02健康保险人伤理赔调查流程
健康保险人伤理赔调査的流程与意外伤害保险理赔调查流程基本相同。健康保险人伤理赔调査增加了事后调査、定期追踪环节，保险公司会对领取失能与护理保险金的被保险人进行定期调查，追踪观察其是否仍旧符合失能程度或护理给付的要求。
调查的标准是什么？健康险理赔找快赔03健康保险人伤理赔调查的基本内容
意外伤害事故的调查调查事故经过会遵循“七何”原则，即何人、何时、何地、何故、何物、何事、何情。对于交通事故与经过公安等部门处理的意外伤害事故，应当到相关部门了解其对该事故的处理调查情况，获取相关处理记录。
出险人本人情况的调查包括对出险人本人的核实，对出险人家庭、财务及职业状况的了解，对出险人伤情、失能程度或日常生活能力鉴定的调查等。
投保时有无逆选择倾向主要从投保动机，投保人、被保险人与保险销售人员的关系，是否主动投保等方面调查。
医疗信息情况调查包括就诊日期、时间、出险人主诉、既往病史记录、送院后的伤势情况、有无疾病引起可能性、预后如何等。如怀疑出险人提供的就诊记录有问题，会采取到出险人经常居住地或单位所在地医院排查出险人就诊记录。
鉴定机构调查会对鉴定机构及鉴定人的资质与业务范围、鉴定人与出险人是否具有亲密关系、鉴定出具的依据等情况进行调查核实。
有无免责情形在调查时会格外注意调查是否存在保险条款约定的免责事项，比如有无酒后驾驶，是否系自杀等。
出险人日常生活能力的调查包括调查出险人如何度过一天，日常活动能力如何，家庭生活如何，是否参与简单工作，是否有工作的意愿，未来期望如何等内容。
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